Online-Patientenfragebogen - Meissner Schmerzhilfe

SCHMERZPROFIL PATIENTEN

Um Ihnen bestmöglich helfen zu können, benötigen wir einige Angaben zu Ihnen und Ihren Schmerzen.

Bitte füllen Sie den Fragebogen möglichst vollständig aus. Alle Ihre Daten werden dabei absolut vertraulich behandelt.

Ihre Persönlichen Daten

Vorname

Name

Geschlecht

Geburtsdatum

Geburtsort

Ausbildung

ausgeübter Beruf

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Erläutern Sie uns Ihre Beschwerden:

1. Welche Schmerzen haben Sie?

2. Wo haben Sie diese Schmerzen?

3. Wann treten dieses Schmerzen auf?

4. Seit wann haben Sie diese Schmerzen?

5. Nehmen Sie Medikamente? Wenn ja welche, wie häufig und wie lange nehmen Sie diese bereits ein?

6. Wie erfolgreich war die Behandlung mit Medikamenten? Kam es zu Nebenwirkungen?

7. Sind Sie in ärztlicher Behandlung? Seit wann und in welcher Form?

8. Wie flexibel sind Sie? Können Sie ggf. weitere Strecken zu einem Therapeuten zurücklegen?

Ich habe die Datenschutzerklärung** zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@meissner-schmerzhilfe.de widerrufen. *

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